坐位神经外科手术，风险和受益谁更大，这是一个古老的争论。近年来，坐位手术在神经外科中的使用无论是在国际还是在国内确实在减少，但仍然有一些单中心在做不断的探索，尤其是欧洲。
笔者自 2015 年下半年在芬兰赫尔辛基大学中心医院神经外科进修学习，结合著名的 Juha Hernesniemi 教授所率神经外科手术团队经验，对坐位手术从概况、适应证、并发症的防治等方面与广大同行分享。
概况
在赫尔辛基，对手术体位的重视是个传统，不同的入路要求不同的体位摆放。
例如经典的 LSO 入路（外侧眶上入路）要求常规仰卧位（头高于心脏平面，头部对旋 15～30 度，稍侧倾，后仰略曲颈）；
颞下入路、乙状窦前后入路要求 park bench 位；
经纵裂经侧方胼胝体入路要求半坐位；
而坐位手术主要用于幕下小脑上入路（Infratenorial supracerebellar approach，ITSC）和经四脑室枕大孔区正中入路，其主要适应证为三脑室后部、松果体区肿瘤（图 1）及后颅窝中线、中脑导水管下口、四脑室內肿瘤。
图 1 为松果体区海绵状血管瘤
对于此类松果体区占位病变，坐位经幕下小脑上入路（Infratenorial supracerebellar approach，ITSC）的优势不言而喻。重力的作用可以使小脑下垂、促进血液回流、加强脑脊液引流（图 2），三者结合达到理想的自然牵拉。
图 2 为经幕下小脑上入路术中所见
而上头架后使颈部前屈曲，又可以使小脑幕平行于地面（图 3），为术者提供俯视的解剖视角，避开上方的深静脉系统，这些都是其他的松果体区手术入路，如枕下经小脑幕上入路（Poppen Approach）和经枕叶间入路（Occipital Interhemispheric Approach，OIA）无法比拟的。
图 3 为上头架后颅脑MRI矢状位，小脑幕接近平行地面
在赫尔辛基，Juha 教授对经幕下小脑上入路（Infratenorial supracerebellar approach，ITSC）又做了轻度的改良。在切口的选择上旁开中线 1.5㎝（图 4），因为在正中线，小脑幕陡然向上转折，偏侧方此角度则明显缩小，且旁正中切口开颅过程中不必暴露窦汇，减少了静脉窦损伤及空气栓塞（Venous Air Embolism，VAE）的风险。
图 4 为改良的 ITSC 入路
经四脑室枕大孔区正中入路是处理后颅窝中线处占位病变的常用入路，在大部分神经外科中心，均采用侧卧位和侧俯卧位。在赫尔辛基，此入路常使用坐位。首先，此入路可由底部经小脑扁桃体间进入四脑室，无需破坏小脑蚓部。采用坐位，由于手术台可调整前倾角度，四脑室可视角度增大，甚至可从下方直至中央导水管下口（图 5），而侧卧位要达到如此视角，有时需调整手术床以达头低脚高位，因此影响静脉回流，增加出血风险。
图 5 为中央导水管下口
两个视频
视频 1 是坐位手术的手术病人体位摆放：
视频 2 是 Juha Hernesniemi 教授给松果体胶质囊肿患者进行手术的视频：
两大并发症
坐位手术受益如此明显，但之所以被谨慎的开展，主要的原因还是并发症发生率明显高于其他体位手术。
1. 静脉空气栓塞
其中，静脉空气栓塞（Venous Air Embolism，VAE）是最主要的原因。
VAE 是指空气进入静脉系统。其发生首先需要满足两个基本条件：一是有空气进入血液的通道；二是需要有一定的压力差，即静脉压力相对低于大气压，或有直接或间接的外界压力推动空气进入血液中。
坐位时，手术切口高于右心房，静脉内压力相对右心处于负压，且颅骨和硬膜上的静脉窦属于不可塌陷的静脉（Noncollapsing veins），静脉丛一旦切破，空气即可以从破口不断被吸入静脉，进入到右心房、右心室、肺循环，如患者有卵圆孔未闭（PFO），空气可进入体循环。
在赫尔辛基总结的近 10 年 72 例坐位手术病人中，14 例发生 VAE，发生率 19%，但无一例进展成大量 VAE 导致终止手术、需空气抽吸或其它严重并发症如动脉系统空气栓塞等。
Juha 教授认为对于 VAE，早期的发现早期的处理十分重要。对于所有坐位手术病人，心前区多普勒监测（胸骨右第五肋）和 ETCO2 监测 (呼气末二氧化碳）为常规，当心前区多普勒出现异常声音，ETCO2 下降>0.3kPa, 提示 VAE 发生。在发生的 19 例 VAE 中，心前区多普勒提示 3 例，ETCO2 下降提示 11 例,ETCO2 是最敏感指标。VAE 发生的时间常在开颅阶段，14 例中 13 例发生在手术开始后半小时，1 例出现在手术末。
出现 VAE 后，首先让麻醉师徒手按压双侧颈静脉以判断漏口，同时调床降低头部，发现漏口则予以缝合或骨腊封闭（大部分漏口为颅骨內静脉），无明显漏口则生理盐水海绵或棉片覆盖切口边缘，深部术野生理盐水冲洗，稳定后继续手术。
2. 体位性低血压
体位性低血压是另外一个常见的坐位手术并发症，虽然对于现代麻醉来说，术中监测调控血压已不是主要问题，但在赫尔辛基，术前摆放患者体位的一些物理方法确实对术中血流动力学的平稳有明显受益。譬如成年人穿着充气 40 mmHg 的抗休克裤，儿童则下肢缠绕相对宽松的弹力绷带。
麻醉后坐位的摆放要求很高，对于头架，常规体位头架固定于手术床头处的双孔內，而坐位则需特制的工具位于床尾，头部三钉头架固定头部后，上半身逐渐升高至 90 度，头架再固定于床尾特制工具，固定时头部尽量屈曲以使小脑幕平行地面，但下颌与胸骨之间容纳两指，暴露胸前区方便监测，暴露双侧颈静脉以利麻醉师按压，双肩高于床前缘 10～15㎝，上半身较短的儿童需要加坐垫子以达到此要求。（详见视频 1）
总之，坐位手术对术者、麻醉、护理均提出了较高要求，三者完美的团队合作是关键。
本文作者曹鹏，沈阳军区总医院神经外科副主任医师；审阅：梁国标，沈阳军区总医院神经外科主任。
附作者简介：
曹鹏，沈阳军区总医院神经外科副主任医师、神经外科博士后、硕士研究生导师。
师从全军著名神经外科专家沈阳军区总医院神经外科梁国标主任、全军著名颅底外科专家第二军医大学长征医院神经外科卢亦成教授。作为访问学者于 2015 年下半年赴芬兰赫尔辛基大学中心医院神经外科进修学习。
主持全军青年科技课题一项，对神经外科显微手术器械改良获国家专利 3 项，发表 SCI 论文 6 篇，参编书籍 5 部。
