技巧:这样联合使用显微镜与内镜可提高颅咽管瘤全切率

2016-04-10 19:15 来源:丁香园 作者:郭康
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前言:内镜辅助显微镜联合手术的应用其实早在 1998 年就已经由德国古腾堡的美因兹大学神经外科 Fries G 教授所报道,不过其联合应用多用于大脑动脉瘤患者。最近,来自日本冈山大学神经外科的 Tomotsugu Ichikawa 教授团队介绍了将内镜和显微镜联合套件应用于儿童颅咽管瘤治疗的新的探索,并将其发表在 World Neurosurgery 上。 

众所周知,颅咽管瘤是一种良性肿瘤,多发生于儿童。而治疗颅咽管瘤的最佳方法是显微镜下肿瘤的全切。然而,由于肿瘤毗邻一些重要的脑组织结构,例如下丘脑、垂体、Willis 动脉环、视神经通路以及三脑室,这些因素都阻碍了肿瘤的全切而不发生神经功能的恶化。

文献表明,尽管由经验丰富的神经外科医师来进行手术切除,在儿童颅咽管瘤中手术完全切除率也仅为 70%~90%。此外,尽管实现了肿瘤全切,但是颅咽管瘤的复发却并不少见,这是因为颅咽管瘤自身的侵袭性以及显微镜的盲点导致一些未被识别出的残留肿瘤未被完全切除。

尽管放射治疗方案有效减少了颅咽管瘤术后复发的发生率和进展率。但是,放射治疗方案的并发症例如神经损伤、坏死以及二次复发仍然困扰着许多颅咽管瘤患者,尤其是儿童。

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图 1 照片显示显微经和内镜联合应用的手术。 A:外科医生将内窥镜安全的引入显微镜下手术区域。 一旦内窥镜被固定在适当位置,神经外科医生可以用双手在手术区域的进行相关操作;B:图中的外科医生可同时观察两个隔板显示器,显示显微镜下操作成像(左)和内窥镜下操作成像(右)

为了进一步探索,Tomotsugu Ichikawa 教授的团队对 4 名颅咽管瘤患儿进行了内镜辅助显微镜联合手术(如图 1),并对研究对象术中手术操作技巧以及手术套件进行了总结。

在本次研究中,患者平均年龄为 6.4±3.2 岁,所有患者在治疗前后均进行了各项临床评价,其中包括神经科,眼科和内分泌状态以及各自的 MRI(核磁共振成像)。另外,该团队采用手术入路是额颞额底纵裂入路,并解释这种入路为最常用的鞍上颅咽管瘤入路方法,因为这种入路在大多数患者中能提供良好的视神经、视交叉、第三脑室以及周边相关结构。


图 2 案例 1、2 和 4 的术前影像学检查。A:增强 MRI 上 T1 加权像显示案例 1 患三脑室内肿块的不均匀增强;B:增强 MRI 上 T1 加权像显示案例 2 患儿鞍内鞍区囊性肿块;C:增强 MRI 上 T1 加权像显示病例 4 患儿鞍内及鞍上囊性肿块,肿瘤未扩展到第三脑室


图 3 案例 3 患儿影像学成像。A:术前 CT 扫描显示囊性肿块在鞍上的钙化(箭头);B:术前增强 MRI 上 T1 加权像显示不均匀增强的鞍上肿块(箭头);C:FLAIR 图像显示第三室挤满了囊性病变,提示 Monro 孔被囊肿堵塞;D:术后增强 MRI 上 T1 加权像显示术后 26 个月,未发现残留或复发性肿瘤


图 4 案例 3 患儿在术中显微镜下和内镜下拍摄的照片。A:具有 30 角的内窥镜通过视交叉口插入鞍上池检查三脑室内空间。值得注意的是,刺刀型内窥镜并不干扰显微镜下的视野;B:内窥镜检查可使第三脑室尖吻端残端肿瘤的更加容易识别(箭头);C:显微镜下(左)和内窥镜下(右)的同时显示和记录使用的斜角鳄鱼钳进行肿瘤切除。黄色的轮廓是在显微镜下叠加的肿瘤轮廓;D:塌陷的三脑室壁处可见仍然残存的一块的肿瘤(箭头);E:通过脑室引流管注射人工脑脊液使第三脑室内充满脑脊液从而使靠近室间孔(箭头)残余肿瘤可视化

特别值得注意的是,Tomotsugu Ichikawa 团队为进一步优化内镜辅助显微镜手术设备的无缝使用。该团队将现有专用设备相结合组成套件,其包括具有视频路由系统的神经外科套件与和多显示器(双屏并排布局)以及集成内窥镜支架系统,从而使这项新颖技术来实现更精确的实时观察内镜和显微镜视野,进一步降低手术操作风险(图 5)。


图 5 图中显示了混合操作的过程 2 个步骤。 A:第 1 步:将内窥镜或显微工具引入到手术区域所在得预定深度。此 Z 轴(平行于显微镜光学轴)的运动,需要立体空间识别,并且在三维微观视野下进行;B:第 2 步:一旦仪器到达预期的深度,大部分混合操作,包括检查和肿瘤切除等,显微器械就可以在 X-Y 平面(垂直于显微镜光轴)而无 Z 轴(平行于显微镜光轴)进行操作。在此步骤中,2 维的视野足够确保获取到解剖信息。因此,外科医生只使用 2-D 显示器上的显微镜视野,以确保它们不触碰到显微器械周围的血管或神经组织。注:EN = 内窥镜;Mi = 显微镜;ON = 视神经; SI = 手术器械; T = 肿瘤



图 6 该团队设置了两个 24 英寸,高分辨率显示器,并排放置于外科医生的眼睛前方 2 米处。在这设置中,神经外科医师对显示器的中心可视角度大约 15 度,远比图 6 中医师所需转动角度小得多,更方便神经外科医师观察显微镜和内镜下的情况

作者认为:在显微镜联合内镜手术中,通过使用神经外科套件同时在双屏显示器进行内镜和显微镜下操作能够消除显微镜下的手术区盲点以达到更好的手术全切率,同时使得神经外科医师在手术期间有效避免创伤周围血管及神经组织。

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编辑: 程培训

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