基底动脉闭塞（BAO）是一种高致命性的神经系统疾病，虽然它的发病率在缺血性卒中中占大概 1%，但是致命率非常高，最早期的报道死亡率为 100%，但随着医学水平及影像学技术的不断发展，死亡率逐步下降，总体范围大概在 45%-86% 之间。
那么问题来了，如果遇到了急性基底动脉闭塞的病人，你该如何快速做出诊断？又该选择什么合适的治疗方法？现在编者就带来一个病例，我们共同模拟一下。
救护车呼啸而至，送来了一位 71 岁的男性病人，深昏迷，格拉斯哥评分 4 分，双侧瞳孔等大等圆，直径正常范围，对光反射消失。急诊心电图提示新发的心房纤颤。追问病史，患者在家中被发现躺在地上，估计发病到被发现的时间约在 5 小时左右，这个时间是患者最后一次被人看到而没有任何症状发生的时间，随后家属马上呼叫救护车送至医院，既往没有出现过任何脑卒中的症状。
急诊行头颅 CTA 三维重建发现：基底动脉末端靠近小脑上动脉（SCA）和大脑后动脉（PCA）的部位出现了血流的中断，而且并没有发现钙化的动脉粥样硬化斑块形成。CT 灌注成像提示在右侧小脑上动脉供血区域、中脑及双侧丘脑处均有缺血半暗带形成。DWI 提示左侧丘脑后部高信号改变（图 1）。
图 1 A：术前 CTA 血管三维重建提示基底动脉末端出现闭塞；B：术前 DWI 提示左侧丘脑后部小的高信号区域
根据症状体征以及影像学检查结果，相信你不难做出急性基底动脉闭塞的诊断，此时血管再通是当务之急，但是该选择何种治疗方法？静脉溶栓？动脉溶栓？或者是直接血管内机械取栓？
如果发病时间在 4.5 h 之内，你可能会选择 rtPA 静脉溶栓，但是往往静脉溶栓在后循环缺血的治疗中效果欠佳，而且此例病人或许发病已经超过了 4.5 小时的治疗时间窗。此时，紧急行血管造影行动脉溶栓或直接血管内机械取栓或许是最佳选择。
但是，由于病人神经功能症状恶化非常迅速，来自日本札幌卒中中心的 Felix Goehre 博士等经过认真的讨论，做出了一个大胆的选择，直接显微外科手术切开血管取栓。这一病例也发表在近期的 World Neurosurgery 上。
来学习下大牛们是如何做的：病人取仰卧位，头向右约 30°，麻醉后使用 MAYFIELD 头架固定，头稍高于心脏。行左侧额颞入路开颅。
切开骨瓣后，需在后交通动脉水平切开颈动脉池，使脑脊液流出后扩大操作的空间。仔细分离侧裂血管，暴露位于颈内动脉动眼神经三角内的大脑后动脉 P2 段（图 2A），需适当延长分离此处血管的蛛网膜，为随后暂时夹闭阻断供血做准备。接下来打开脚间池的蛛网膜，就可以暴露基底动脉末端。术中行靛青绿造影，显示前循环灌注充分，证实闭塞发生在基底动脉末端、小脑上动脉和大脑后动脉处 (图 2B)。
接下来临时阻断对侧大脑后动脉及闭塞近侧基底动脉的血供，使用显微剪在大脑后动脉 P2 段前方横行剪开血管（图 2C），此时可见栓塞物（图 2D），使用显微镊小心拉出 (图 2E)。清除栓塞物后，将临时阻断夹阻断在切口处两侧，此时可见基底动脉主干及对侧大脑后动脉再通。接下来使用 10-0 缝线间断缝合 3 针切口（图 2F）。
术后经超声及靛青绿造影证实，基底动脉末端、小脑上动脉以及大脑后动脉再通（图 2 G）。
图 2 A：切开动眼神经三角后；B：术中靛青绿造影证实闭塞发生在基底动脉末端、小脑上动脉和大脑后动脉处；C：横行剪开血管；D：栓塞物；E：清除栓塞物；F：间断缝合血管；G：第二次靛青绿造影证实血管再通。（ICA：颈内动脉；Ⅲ：动眼神经；＃：颞叶前动脉；*：侧裂静脉）
整个院内治疗时间，从急诊科到基底动脉再通，只用了 1 小时 37 分钟，从切皮到血管再通，只用了 28 分 35 秒，从切皮到缝皮，一共只用了 1 小时 10 分钟。
手术结束后病人就已经清醒，术后复查 CTA 血管三维重建提示后循环灌注通畅（图 3A），但 DWI 显示双侧丘脑后部缺血高信号影有所增大（图 3B）。病人 4 周后出院转到康复中心，当时可在辅助下行走，但是出现了双侧动眼神经麻痹的并发症。
图 3. A：术后 CTA 血管三维重建提示后循环灌注通畅；B：DWI 显示双侧丘脑后部缺血高信号影
经验
此病例是有史以来第一例有报道的行显微外科手术血管切开取栓治疗急性基底动脉闭塞。虽然取得了成功，但是笔者认为只有在发达地区的卒中中心才有可能复制，因为此病例中，血管再通的时间及有经验医师的判断治疗至关重要，尽早地使血管再通才能够尽好地保存相应的神经功能。
时间就是生命在此病例中得到了最好的证明，从发病开始转运到急诊科的时间、检查明确诊断的时间、做出准确治疗决策的时间环环相扣，正可谓争分夺秒。其中，CTA 及 DWI 检查时间均较长，而且在普通基层医院中，急诊往往也只做头颅 CT 平扫，失去了准确诊断疾病的时机，相应地也会延误治疗时机，增加致残致死的风险。
因此，由此病例得到的提示，在日常工作中，如遇到神经功能症状恶化较快，且头颅 CT 未见明显异常病灶，排除其他全身性疾病的前提下，应考虑出现急性基底动脉闭塞的可能性，进一步完善相关检查明确诊断。
如果能考虑到此疾病，但又没办法及时准确地做出诊断，如果病人条件允许的话，编者认为最佳的方法是行全脑血管造影，可明确诊断，然后进一步就可行动脉溶栓或血管内机械取栓，据相关文献报道，血管再通率可达 85%。
此病例证实了显微外科手术也是治疗基底动脉闭塞的有效方法之一，但是需诊断明确，且需要有经验的神经外科医师方可施行。
感想
在神经外科技术设备高速发展的今天，各种新的技术新的设备层出不穷，但是此病例给各位年轻神经外科医生展示了一个精湛的神经外科手术。其实，这个手术入路是神外比较基础简单的入路，却在世界上第一次手术治疗了基底动脉闭塞，借这个病例我也想告诫各位年轻的神经外科医生，虽手段多样，但应不忘初心，打好扎实的手术解剖基础，方可成就万丈高楼！
