微访谈问答集锦:戚晓昆教授谈脑内占位病变性质的判断

2016-01-27 21:00 来源:丁香园 作者:丁香园通讯员
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「脑内占位性病变」,这一诊断在神经科犹如「发热待查」在呼吸科,是常见病又是疑难病。不能定性,就难以准确用药,甚至会延误病情。如何才能快速准确地判断脑内占位病变的性质呢?在这一临床实践过程中你最困惑的是什么情况?

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近期,丁香园特邀中国人民解放军海军总医院神经内科主任戚晓昆教授,就「脑内占位病变性质的判断」这一主题进行了一期微访谈。现整理精彩问答,供大家回顾学习:

c***0:戚教授好,急性缺血性脑血管病的抗血小板治疗,是用单抗好还是用双抗好?双抗用多久?有年龄上禁忌吗?

戚晓昆教授答:目前关于急性缺血性卒中的抗血小板治疗,指南主张个性化治疗,不能一概而论。

J***生:您好,临床上反复发作 TIA,最后一次发作后未缓解,且时间拒第一次发作超过 6 小时,该如何治疗?如果符合溶拴治疗以最后一次发作时间算起吗?CT 未显影,MR 显影能溶拴吗?

戚晓昆教授答:应该按照急性脑梗死的诊治指南予以相应处置,超过 6 小时,不能溶栓治疗。 溶栓治疗的时间窗是以最后一次发作的时间算起。CT 未显影不能作为溶栓的依据,溶栓适应证参考相关指南。

J***生:双抗治疗有负荷量吗,临床上颅内占位的诊断思路是怎样的?

戚晓昆教授答:双抗治疗是否需要负荷量,取决于既往是佛率规律服用相应抗学校聚集药物。 关于颅内占位病变的诊断思路,可参考《中华神经科杂志》,2014 年第三期《中枢神经系统占位病变鉴别诊断的经验体会》。

黄***珍: 戚教授,你好! 前不久有个病人,一个月前因急性脑梗死溶栓后完全恢复,一个月后患者因自行停抗血小板后再次出现急性脑梗(发病 2 小时,CT 未见出血及大面积脑梗死征象,左侧肢体肌力 2 级),是否能再次溶栓呢?

戚晓昆教授答:应该可以,因上次溶栓已成功,当然,也要注意上次溶栓后的影像学上是否有出血情况,以及本次脑梗是否发生在同一部位。

g***c:戚教授,你好! 现在大家都知道,急性缺血性脑卒中有静脉 rtPA 溶栓时,24 小时后常常给予拜阿司匹林 300 mg+氯吡格雷 300 mg 的负荷量,此后每天应用双抗(拜阿司匹林 100 mg+氯吡格雷 75 mg)。 问题:那么不适合溶栓病人,是否入院后立即给予拜阿司匹林 300 mg+氯吡格雷 300 mg 的负荷量?

戚晓昆教授答:可参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》,当然也要根据患者年龄及个体差异而定,另外,若既往长期服药阿司匹林或波立维,则没必要给负荷量。

2***1:请问戚教授,急性脑梗死患者静脉 rTPA 溶栓,桥接动脉溶栓、机械取栓,大脑中动脉支架置入术后患者的抗血小板治疗怎么用,术中给予替洛非班应用。

戚晓昆教授答:术后常规阿司匹林肠溶片 100 mg+氯吡格雷 75 mg 联用,至少 1 个月,之后长期服用阿司匹林。 若支架植入术中发现有新的急性血栓形成,专家推荐可使用替洛非班。

d***9:戚老师,已经亲自聆听过您的讲课,也拜读过您关于头晕、头痛方面的著作,再次有机会提问您,头晕, 头痛和脑内占为病变的关系?谢谢。

戚晓昆教授答:要纠正一个错误的观点,即占位病变必有头痛、高颅压。 实际上诸多占位病变不一定有高颅压,而以感觉障碍及部分性发作更为常见。头晕较少见,多见于累及脑干小脑系统的病变,需要结合影像,进行评价。

w***1:请问老师,脑卒中静脉溶栓后支架取栓后支架植入术后抗血小板聚集治疗怎么用?谢谢。

戚晓昆教授答:术后阿司匹林肠溶片 100 mg+氯吡格雷 75 mg 联用,至少 1 个月,之后长期服用阿司匹林肠溶片。

姗***1:教授你好,我有一个病人,老年女性,高血压病史 10 余年,MRI 检查提示脑白质多发脱髓鞘,能诊断脑白质吗?该怎样治疗?临床当中脱髓鞘改变病例比较多,该怎样诊断与鉴别诊断?

戚晓昆教授答:此类情况临床较为常见,多为高血压相关的小血管病变。治疗方面主要是平稳控制血压,主要避免波动;目前影像学的脱髓鞘诊断有点泛化,不一定是炎性脱髓鞘病,后者是免疫介导相关所致,临床容易混淆。

王***孝:戚教授您好,请问各型颅内占位性病变的影像学鉴别诊断,各种影响学检查的优劣势,或者说,我们在临床上针对不同的颅内占位性病变,应该如何选择相关检查,才是比较合理有效的,谢谢!

戚晓昆教授答:颅内占位病变病因较多,常见的主要是颅内肿瘤、血管炎、感染及炎性脱髓鞘病,颅内肿瘤多见于胶质瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤等。

各种检查有其自身优势,有时需要相互结合,比如:少突胶质细胞瘤,CT 绝大多数均有钙化表现,因此,除 MRI 外,还需要 CT 看其钙化情况。部分胶质瘤及多数淋巴瘤 CT 也常有高密度表现,有的患者仅有 MRI 是不够的,CT 也具有非常重要的鉴别价值。

另外,ASL(动脉自旋标记)成像对于血流丰富的肿瘤,尤其是胶质瘤,具有显著的补充诊断价值,可以此与炎性假瘤及静脉血栓等疾病进行有效鉴别。DWI 及 ADC 成像,在肿瘤与非肿瘤疾病、囊性病变的鉴别中也有很重要的价值,详细内容,可参考《中华神经科杂志》,2014 年第三期《中枢神经系统占位病变鉴别诊断的经验体会》。

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编辑: 程培训

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