今日，笔者为大家呈现急性硬膜下血肿的整个手术过程、手术中注意事项，希望对大家有所帮助或思考，欢迎各位留言、探讨。
病例介绍
83 岁女性患者，因摔倒致头外伤，GCS 评 9 分。临床查体：双重瞳孔不等大，左侧瞳孔散大固定。
头颅 CT 扫描：左侧急性硬膜下血肿、左侧钩回疝。
图 1. 患者不同层面的颅脑 CT 扫描，可见左侧额颞顶枕广泛新月形高密度影，中线结构明显右偏
此例为典型的急性硬膜下血肿，满足了：头外伤病史、颅脑 CT 典型的新月形高密度影。这种广泛的出血，与硬膜外血肿鉴别不难（硬膜外血肿影像形态为凸透镜形）。
患者已出现一侧瞳孔散大、GCS 评 9 分，CT 证实为左侧硬膜下血肿，中线结构明显右偏，这种情况下，最佳治疗方案就是手术了。尽管患者已 85 岁高龄，国外的医生们依然予施行了开颅血肿清除术。
手术步骤
1. 首先是切口，患者血肿广泛，故切口要足够大。
图 1. 手术切口
图 2. 掀开头皮暴露足够大的范围
此处可见患者头皮较薄、松软，这是老年人头皮的特点，术中需注意保护，避免长时间用力压迫等造成头皮缺血、坏死。术毕缝合头皮时也应注意缝合技巧，需控制打结拉扯力度。
2. 打开颅骨
图 3. 颅骨钻孔、铣刀铣开颅骨骨瓣
发生脑疝的病人，其抢救要争分多秒。在拿下颅骨骨瓣之前，只有通过药物（快速静滴甘露醇等）来降低颅内压，其效果是有限的，因而这一过程要尽可能地快速。
在铣刀铣下颅骨的过程中，高速摩擦会产生大量热，注意要多用水来冲洗、降温。
图 4. 掀开颅骨骨瓣
掀开颅骨的过程要小心，避免拉扯撕破硬膜、小血管、甚至造成颅内出血。
仔细看，硬膜是不是有点发蓝，这说明下方有血块。此时，可以用手感受下脑压高低了，如果硬邦邦，脑搏动不明显（科普：脑搏动即脑组织的跳动，经历过脑外科开颅手术的应该都见过），赶紧再来一瓶甘露醇快速静滴。
3. 剪开硬脑膜
图 5. 弧形剪开硬脑膜
剪开硬脑膜时要注意避免损伤下方的脑组织。如图所示，一手拿镊子提拉硬脑膜，一手拿脑膜剪边往外挑边向前剪开是个技巧。
一旦剪开硬膜，就意味着手术减压的操作完成了大半了。下一步操作可以稍放慢速度，要更加认真了。此时，若患者血压等生命体征平稳，建议抽空换双手套。毕竟，之前紧张操作中，难以保证没有污染了手套。
图 6. 掀开硬脑膜
掀开硬脑膜，可见大量暗红色血凝块。通过血凝块的颜色可以初步判断出血时间长短、有无持续性出血等情况，这都需要临床经验的积累。
4. 去除凝血块
去除凝血块这一过程可用三个字概况：冲、洗、拨。先看下图，再解释。
图 7. 去除硬膜下血肿
解释如下：冲，即用冲洗球冲走血肿，只要不弄湿了衣服、手术台，多冲点水才证明你是好助手；吸，即用吸引器吸走血肿，注意，不要吸走了脑组织；拨，即用粘膜剥离子或脑压板之类的器械轻轻拨动血肿。
5. 找出血点
去除硬膜下血肿后，出血点往往会显露，如下图所示，罪魁祸首就是它。
图 8. 显露出血点
这时，双极电极轻轻一点，就搞定了。注意，电凝止血时要尽可能保护脑组织（滴水降温），不要过度电凝。
图 9. 双极电极电凝止血
6. 收尾
止血后一定要冲水观察还有无其它地方的血管破裂，再检查下硬膜下血肿是否清除干净，是否合并硬膜外血肿等。
图 10. 止血后观察
该图显示脑组织没有明显膨出，可以断定颅内压已得到缓解，此时脑组织的质地应该也不那么硬了。如果患者脑搏动比较明显，你就可以对预后有个不太坏的期望了。
既然目前颅内压降下来了，那么取下的颅骨骨瓣此时要不要放回呢？患者术前存在脑疝，脑组织受压缺氧是存在的，术后脑组织会逐渐出现水肿，颅内压势必再次升高，药物能否控制得住难以预料。因而笔者认为，需结合患者一般情况、术前 GCS 评分、术中所见等综合因素考虑，对于该患者，不推荐还纳颅骨骨瓣。
该患者手术时间 3 小时，出血200 ml，术后未出现并发症，患者带气管插管镇静下返 ICU 治疗。术后经过约 1 个月的治疗康复，患者恢复良好，存在左侧动眼神经麻痹和右侧肢体瘫痪等后遗症。
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