脑膜瘤是前颅窝底最常见病变，该部位的脑膜瘤因血供丰富，切除时失血量较多。肿瘤的大部分血供来自于颈内动脉的硬膜支，包括眼动脉的分支—筛动脉。另外，前颅窝底的巨大脑膜瘤还接受来自对侧颈内动脉脑膜支、脑膜中动脉额支和蝶骨支、上颌动脉的蝶腭支的血供。
由于存在如此丰富的血管吻合，切除肿瘤过程中出血不易控制。血管内栓塞控制肿瘤的血供，由于血管间丰富的吻合，眼动脉受损的风险极大。尽管术前栓塞供瘤血管，的确能够减少术中出血，手术时间，降低输血机会。但是，由于血管间的吻合，使血管内栓塞处于不安全的地位。
意大利巴里大学神经内科和神经精神科的 Giulio 教授，在 World Neurosurgery 杂志上，介绍了前颅窝底脑膜瘤切除术中，结扎筛前动脉和筛后动脉的颅内外手术入路和显微解剖，目的在于更加完美的进行术前设计。
相关显微解剖
筛动脉是眼动脉的分支，在上斜肌的下面向上延升，穿过眼眶内侧壁眶纸板内侧的前后筛孔，进入筛窦后，分别经前后筛管到达筛板的硬脑膜侧。穿过前筛孔后，筛前神经与筛前动脉伴行，走行于筛窦顶壁和前颅窝的底部，在筛板附近发出升支为大脑镰前动脉（图 1）。
图 1. 在后上方观察眶内结构。筛动脉穿过前后筛管到达筛板，进入大脑镰前部（红色标记为前后筛管）
筛后动脉在筛板后缘、视神经管前数毫米处穿过。筛前动脉和筛后动脉在穿过筛管后，走行于筛窦顶壁的骨管内，因此暴露动脉时，需要小心的切除骨质。
处理筛前动脉时，最明显的显微解剖标志位于眶内侧壁的眶纸板处。掌握眶内侧壁的解剖对眼眶手术入路是必要的。
眶内侧壁由由蝶骨、泪骨、筛骨及上颌骨的额突组成，其中筛骨的眶板最大，这些骨间相互连接，构成了前后筛管（图 2）。筛骨的眶板最薄弱，称之为眶纸板。最重要的显微标志为泪嵴，即鼻泪管的前界。
图 2. 眶内侧壁。以额筛裂为标准，在眶骨膜下分离前后筛孔
简易「7」法可以帮助记忆眶内侧壁的孔：前筛孔位于泪嵴或眶内侧缘后约 21 mm（3 个 7），后筛孔位于前筛孔后约 14 mm（2 个 7），视神经管约在后筛孔后 7 mm（1 个 7）处。
但是，需要注意的是，这些孔之间常存在变异，在一项尸体解剖研究中，发现 16% 的个体前筛孔缺如，而 30% 的个体存在多个后筛孔。但是，还没有发现前筛孔位于额筛裂之下的变异。
解剖筛动脉相关显微入路
Giulio 教授通过复习文献，认为可以通过 5 种手术入路在两个部位结扎筛动脉。
手术的第一个部位是眶内侧壁的筛孔，可以通过 Lynch 入路、经泪阜入路、双冠瓣骨膜下眶骨膜下入路暴露。
手术的第二个部位为筛板，经额下硬膜外通道或额下硬膜内入路都可以暴露。
眶内侧壁的暴露
经颅外入路暴露筛前动脉和筛后动脉比较困难，需要在显微外科和内镜的辅助下交替进行。
1. 第一种暴露眶内侧壁的方法是 Lynch 入路。
在眶内眦和鼻缘之间做一长 3 cm 的垂直切口。分离内侧至内眦韧带，深至泪器，沿着眶内侧壁确认额筛裂。确认额筛裂后，沿着此裂线向后分离约 20-25 mm，即可暴露筛前动脉。该入路最大的缺点是损伤泪道的可能性大。
2. 经鼻阜入路常用于治疗眶内侧壁骨折，眶内侧壁及眶尖肿瘤，结扎筛动脉。
在泪阜外三分之一处做切口，切口下即可见乏血管的厚层纤维组织，这层组织介于眼睑内侧韧带的前内侧，眶内侧板和 Horner 肌的后外侧，Tenon 囊的外侧。介于 Horner 肌和眶内板的纤维组织与额筛裂毗邻，为重要的解剖标志。
轻柔地将眼球推向外侧，经眶内侧壁沿额筛裂向后分离，直到筛前动脉暴露，继续轻柔向外及向后深部分离组织，在筛前动脉后 14 mm 处即可见筛后动脉，这个部位的操作要求极高，因为血管较细小并重要，且位于眶尖的近段。
3. 双侧冠瓣开颅对神经外科医师来说相对熟悉，可以向尾侧扩大直到眶上缘。
采用这种入路时需要注意两点：第一眶上神经需从眶上切迹或眶上神经管中游离出来，避免损伤；第二眶骨膜比骨膜要薄，分离时要特别小心，尤其是眶前缘方向。
筛板的暴露
额下入路到达筛动脉相对容易且损伤较小，但肿瘤较大时，向后推挤额叶可能会引起较大的脑损伤。
标准的手术入路为额下硬膜下入路，切除肿瘤下部并电凝筛板上方的供血动脉后，可以使筛前动脉的近段得到充分的暴露。
结论
在切除血管丰富的脑膜瘤时，首先应该尽可能的处理肿瘤的血供。这对凸面脑膜瘤来说相对容易，但对于筛板或嗅沟脑膜瘤，要想控制主要的血供，需经眶部结扎筛动脉。在筛板处暴露筛前动脉和筛后动脉并不容易，而经眶内侧壁暴露，相对安全且简单。
尽管关于术前是否应该处理筛动脉的研究很少，但已有的研究都认为，应该在术前应用显微外科技术在颅外结扎筛前动脉和筛后动脉。
术前很少采用经眶内侧壁结扎筛动脉的原因，可能与手术技巧要求很高有关，在分离眶骨膜时必须要小心，避免损伤泪器和上斜肌。眶内操作时，如需电凝，必须使用双极电凝。在结扎筛前动脉前，勿使筛前动脉缩回到眶骨膜内，引起血肿的发生，压迫视器。
显微技术颅外结扎筛前动脉和筛后动脉可能对于切除巨大脑膜瘤有帮助。
