问答集锦:关宇光主任谈神经调控技术在神经外科的应用

2015-11-27 18:17 来源:丁香园 作者:药灬孩子
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对于目前无法外科手术切除的药物难治性癫痫,神经调控可作为另外一种有效方法,该技术可以减少了病人癫痫发作频率与程度,改善病人生活质量,特别是对于儿童及青少年的脑功能发育有积极保护作用。

那么神经调控的原理是什么?适应证和禁忌证有哪些?手术过程是怎样的?有哪些手术技巧?常见并发症和严重并发症又有哪些?如何防治?

就这些问题,丁香园神外频道上周特邀首都医科大学三博脑科医院神经外科关宇光主任做客,与大家一起探讨「神经调控技术在神经外科的临床应用」。一起来看看有哪些精彩问答吧。

问题一:  神经调控有哪些适应证和禁忌证?

关主任答:  适应证有:(1)药物难治性癫痫;(2)病人对药物治疗出现比较严重的副作用;(3)病人不原意接受药物治疗;(4)病人不适于外科手术可不接受外科手术。目前迷走神经刺激治疗癫痫无年龄及发作类型限制,而脑深部电刺激(DBS)一般要求在     14 岁以上的病人中应用(DBS 涉及电极颅骨固定及脉冲发生器体积较大)。 

禁忌证:(1)年龄:迷走神经刺激应用的目前最小的年龄是 11  个月,一般建议 2 岁以上病人应用,而脑深部电刺激是 14 岁以上就用;(2)局部皮肤问题(手术部位):如炎症或严重皮疹则不适宜手术。

问题二:  神经调控的手术过程是怎样的?

关主任答:  目前神经调控的手术主要是:(1)迷走神经刺激:刺激电极安装于颈部迷走神经,而电池(脉冲发生器)安装于胸前锁骨下皮下,定时给给予一量电流刺激,通过迷走神经逆传回大脑进行调节;(2)脑深部电刺激 (DBS)刺激电极置于丘脑前核部位(如为颞叶癫痫直接置于海马),电刺激神经网络的节点,干预神经网络,而电池(脉冲发生器)同样安装于胸前锁骨下皮下。

问题三:关主任,神经电活动依赖的多肽类生长因子在体内的表达在癫痫发生发展的过程中起着重要作用,例如脑源性神经营养因子(BDNF)可以促进癫痫的产生,这类研究是否对临床诊断有帮助?

关主任答:目前我们临床应用的很多技术及成果都来源于基础研究,目前癫痫研究集中在几个方向:(1)脑功能、脑网络。这是目前国内外都在集中人财力在做的工作;  (2)癫痫灶定位的多模态影像融合技术,将脑电图、脑磁图、PET 等多项技术整合定位;(3)神经调控技术,包括仪器设备国产化、神经调控的原理及穿戴设备等;(4)癫痫的基础研究,包括特发性癫痫病毒学致病机理、免疫学致病机理、癫痫发生发展过程中的神经递质及多肽因子等。

所有工作都是非常有必要的,而癫痫病因与机制研究更是意义重大,但基础工作或基础研究成果用于临床还需要有较长的路要走。

问题四:关主任,您好!我想请您简单介绍下神经调控技术质量顽固性癫痫的原理,以及临床施行过程中会遇到哪些效果不佳的情况?

关主任答:神经调控原理:(1)癫痫目前认为是神经元异常放电通过异常的神经网络在大脑内扩散,干扰正常皮层的一素列活动所导致的临床症状。(2)Papez   海马一穹窿一乳头体一丘脑前核一扣带回一海马这一环路。丘脑前核在调控大脑皮层和边缘系统活动中处于重要地位,刺激 Papez   环路中的丘脑前核所介导的网络节点刺激,是丘脑前核—DBS  治疗癫痫的基础。(3)海马结构是颞叶癫痫特别是颞叶内侧癫痫的直接受累部位,而海马直接电刺激的原理是直接电刺激癫痫起始部位,打断电传导路径。 

关于手术效果不佳情况有如下分析:电刺激的的部位选择非常重要,如海马电刺激病例要求是颞叶癫痫,特别是颞叶内侧型癫痫效果将会更好,而电刺激靶点最好与颅内电极的癫痫起始区部位一致。 另一个影响效果的是靶点位置,如丘脑前核电刺激:因为刺激路径必要经过侧脑室,所有可能存在电极经过脑室壁过程中出现电极偏移的误差,电极位置不精确是影响效果的最主要原因。

问题五:关教授好,在癫痫动物模型中看到有苔藓纤维芽生现象,可能是难治性癫痫反复发作的原因之一,对于这些在动物海马异常形成的神经纤维来说,如何调控,以控制癫痫发作?

关主任答:除了在动物模型外,在我们日常工作中手术切除的海马结构也可以看到类似情况,对于癫痫的神经调控研究,目前我们认为癫痫是由于异常电活动在脑内异常网络(癫痫网络)传导扩散引起,所以我们医院,清华大学神经调控中心等多家单位都在开展神经调控电治疗癫痫的基础研究,而研究的重点是在神经网络及神经递质的变化。

对于动物海马异常形成的神经纤维建议您可以开展海马直接不同参数电刺激,然后观察神经纤维的变化。

问题六:神经调控对治疗癫痫的效果怎么样?患者做了这个手术后还会发作吗?

关主任答:神经调控对癫痫的有效率在  80%~85% 左右,但呈现两极化现象:癫痫完全控制的病人在 10% 左右,效果轻微的也仅在  10%~20%,大部分病人为 30%~90% 不等的癫痫频率及程度缓解。

癫痫治疗的目的有二个:一是减少癫痫发作;二是保护脑功能,改善病人生活质量。每一次癫痫发作,都会对脑内神经元造成一定程度影响,会出现一定数量的神经元死亡,特别是对于儿童,频繁的癫痫发作,会出现脑不发育甚至是发育倒退。

神经调控属于微创、功能可逆性手术,是癫痫治疗除了药物及外科手术外的第三大治疗策略,癫痫完全控制的病人在  10% 左右,部分病人仍会有发作,但会较术前频率明显减少及程度减轻。

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编辑: 汪俊

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