患者基本信息
王某，男性，51 岁。
主诉
突发头晕、呕吐伴视物重影 8 小时。
现病史
患者无明显诱因下于早上 6 点左右洗漱时突然出现头晕，有视物旋转、行走不稳，伴有恶心、呕吐 1 次胃内容物（非喷射性）。其自觉视物模糊，向左前方注视时有重影，并发现口角歪斜，无头痛，无耳鸣、听力减退，无肢体麻木、无力。约 7 点左右由其工友送至我院急诊治疗，查脑CT 提示双侧基底节、半卵圆区及脑干多发腔隙性梗死灶。心电图示窦性心律。
急诊拟「脑梗死」留观，予「醒脑静 30 ml、苦碟子 40 ml」输液治疗，至下午 13 点左右患者头晕已明显缓解，行走基本平稳，而视物重影无改善，急诊遂拟「脑梗死」收住入院进一步治疗。病程中患者无意识障碍，无发热，无呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，否认既往有类似病史。目前患者精神欠佳，食欲可，大小便如常。
既往史
患者平素体健，发现有高血压病 3 个月，血压最高 190/120 mmHg，有不规则服药（药名不详）。否认有脑卒中、冠心病病史。否认有糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。
个人史
出生于原籍，无长期外地久居史，无近期疫区涉足史，从事建筑工地管理工作，平素生活规律，有吸烟史 30 余年，每天 20 余支，不酗酒，无吸毒史，无性病和冶游史。结婚 26 年，育有 1 女，配偶及子女均体健。
家族史
否认家族中有类似疾病患者，否认有遗传性及家族性疾病史。体格检查体温：36.0℃，脉搏：84 次/分，呼吸：18 次/分，血压：180/120 mmHg一般情况良好，心脏等其他器官系统无异常。
神经系统专科检查
神志清晰，言语清晰，远近记忆力、理解力、判断力、计算力、定向力未见异常。粗测嗅觉未见异常，双眼近视力粗测未见异常，无视野缺损，右侧眼裂增宽，无眼睑下垂，右眼不能外展、内收，左眼不能内收，左眼外展时有水平眼震，向左前方注视时有重影，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，直接、间接对光反射均灵敏，双侧颞肌、咀嚼肌对侧无萎缩，张口下颌无偏斜，咬合有力，颜面部触觉、痛温觉两侧对称存在。
右侧直接、间接角膜反射消失，左侧角膜反射灵敏，双侧下颌反射（+）。右侧额纹消失，右侧眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角左偏，鼓腮右侧漏气。舌前 2/3 味觉减弱。双侧听力未见异常，Rinne 试验: 双侧气导〉骨导，Weber 试验居中。发「啊」音软腭上抬有力，悬雍垂居中，无声音嘶哑，咽部感觉灵敏，双侧咽反射正常。双侧胸锁乳突肌无萎缩，转头、耸肩、转颈有力。伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。四肢肌容积正常，肌张力正常，肌力 5 级，未见不自主运动。
双侧指鼻试验、快复轮替试验及跟膝胫试验均协调准确，闭目难立征阴性，串联步态稳准。躯干及四肢痛温觉、触觉、关节位置觉、运动觉、振动觉均未见异常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射（+ +），腹壁反射对称存在，双侧膝腱反射及跟腱反射对称（+ +），无髌阵挛及踝阵挛，双侧 Hoffmannn 征、Babinski 征、Chaddock 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。颈软无抵抗，Kernig’s 征、Brudzinski’s 征均阴性。全身皮肤泌汗正常，皮肤颜色、温度正常。括约肌功能正常。
辅助检查
入院前：
头颅 CT：双侧基底节、半卵圆区及脑干多发腔隙性梗死灶。心电图示窦性心律。
入院当天：
脑 CT：双侧基底节、半卵圆区及脑干多发腔隙性梗死灶。头颅 MRI：1、右侧脑桥背侧新近小梗塞 2、双侧基底节、半卵圆区及脑干多发小梗塞灶及缺血灶（部分软化）3、左侧上颌窦炎。腹部 B 超：肝弥漫性病变可能 (血吸虫肝可能)，胆、脾、胰、双肾、输尿管未见明显异常。脑干诱发电位：SEP、BAEP、VEP 均未见明显异常。颈颅增强 MRA 未见明显异常。
血常规：白细胞总数 8.28 *10^9/L，中性粒细胞比率 75.1% ，淋巴细胞比率 15.0%，血红蛋白 136.6 g/L，血小板计数 181 *10^9/L。肝肾功能、心肌酶、甲功、尿粪常规均正常。血生化：糖化血红蛋白 5.60%，同型半胱氨酸 16.1μmol/L，尿酸449.0μmol/L ，葡萄糖 4.76 mmol/L，钾 2.93 mmol/L，钠 138.6mmol/L，氯 95.3 mmol/L，钙 2.37 mmol/L。血脂：胆固醇 5.48mmol/L，甘油三酯 1.56 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.29 mmol/L，脂蛋白 (a)361 mg/L。维生素 B12 521.00 pg/ml。
HIV 抗体阴性，梅毒抗体 (TP) 阴性。凝血功能正常。乙肝两对半均阴性。血沉 16 mm/H。C-反应蛋白 6.13 mg/L。补体 31.13 g/L，补体 40.34 g/L。自身免疫抗体均阴性，肿瘤标记物均阴性。复查电解质：钾 3.59 mmol/L，钠 140.7mmol/L，氯 103.9 mmol/L，钙 2.39 mmol/L。
附影像学检查：
A：DWI、ADC、T2 示右侧桥脑背侧新发小梗塞；
B：DWI、T1、T2 像示双侧脑室旁多个无症状性脑梗死（低 DWI 长 T1 长 T2 信号）伴有脑白质病变；
C：颈颅 MR A 示颅内外大 A 无明显异常。
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