问答集锦:屈延教授谈经鼻垂体瘤手术策略及并发症防治

2015-10-27 17:57 来源:丁香园 作者:yuashuhui509
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垂体瘤是最常见的三大颅内肿瘤之一,其手术治疗已从以往的开颅手术发展到如今的经鼻入路微创手术治疗,且该术式已在全国各级医院神经外科普及,但手术经验、手术技术参差不齐的现实影响手术疗效,术后尿崩、脑脊液漏等并发症也常常困扰着手术医师,那么,到底有哪些要点和手术技巧能够帮助我们顺利完成手术,在术后并发症的防治方面又有哪些对策、妙招呢?

近日丁香园特邀第四军医大学唐都医院神经外科主任、主任医师、博士生导师、美国 Thomas Jefferson 大学博士后屈延教授与大家一起探讨「经鼻入路垂体瘤手术策略及术后并发症的预防」,一起来看看那些精彩问答吧。

问题一:屈教授,内镜下经鼻扩大入路治疗大型或巨大垂体瘤,在术后视力功能程度、并发症发生率方面是否乐观?是否是目前最佳手术方式?

屈教授答:对于肿瘤主体在中线上的巨大垂体腺瘤,内镜辅助切除后视力恢复的程度非常好,术后发生并发症的几率和垂体腺瘤手术后的并发症发生几率没有显著差异。对于侵犯到海绵窦的肿瘤,由于术中血管超声的使用,也可以很好的降低颈内动脉损伤的可能性。对于侵犯到前颅窝底或中颅窝底的肿瘤,我们会根据实际情况决定是否采用经鼻蝶或开颅的方式进行,如果经鼻蝶扩大颅底切除,由于颅底开放的面积较大,修补相对困难,我个人倾向用粘膜瓣修补颅底,以预防并发症。

问题二:请问屈延教授,经鼻蝶垂体腺瘤手术围手术期,如何补充糖皮质激素?

屈教授答:手术日前一天晚上 10 点肌注氢化考的松 50㎎,手术日当天 24 小时内静滴氢化考的松,总量 200㎎。次日八点复查皮质醇功能,并相应补充糖皮质激素。

问题三:术后脑脊液鼻漏用腰大池引流的效果如何,我们这通常都是这么做,但基本都能愈合,如果不引流呢?有没有更好的替代方法?愿闻高见!

屈教授答:我个人的经验是利用粘膜瓣修补颅底,这是我体会最佳的预防脑脊液漏的做法。之前只是在内镜手术中使用。我们目前在没有内镜的医院手术是在显微镜下,也可以制作粘膜瓣,效果非常好!

问题四:屈教授,您好!我想问下贵科对于经鼻蝶入路垂体瘤手术的患者,术后一般需做头颅 CT 和 MRI 检查,头颅 CT 快捷、便宜,可早期判断有无出血,MRI 耗时、昂贵,常用来明确肿瘤切除程度,那么,上述检查,分别常规在术后多久进行?能否讲下选择这个时间的原因。

屈教授答:我们会在术后 24 小时内常规复查头颅 CT,以确认是否有术后的颅内出血。术后复查磁共振可以在术后两周内进行,最好做强化磁共振,以区别术区填塞物和肿瘤的区别。

问题五:屈教授您好,我是吉林四平市中心医院神外科李医生,我们开展了经鼻蝶手术切垂体瘤,但数量较少,经常遇到进入蝶窦,找不到鞍底的情况?请问屈老师怎样定位能准确?有的教授在头侧显微手术,有的教授在右侧手术,有区别吗?显微镜下和内镜下,哪个有前景?

屈教授答:我个人体会,准确寻找鞍底的方法是严格遵循骨性鼻中隔-犁状骨-蝶窦开口的顺序,依次暴露以上结构。暴露的重点是耐心将鼻粘膜从骨性鼻中隔分离后,先用鼻扩器试探性地逐渐将鼻粘膜向外侧剥离,等到在鼻扩器下看到明确的骨性鼻中隔后,再置入牵开器彻底暴露骨性鼻中隔乃至犁状骨以及蝶窦开口。不要急于置入牵开器及过早的骨折骨性鼻中隔,如果不清晰地显露鼻粘膜和骨性鼻中隔的界面,由于视野的狭小和鼻粘膜的阻挡,在深部术野分离鼻粘膜和骨性鼻中隔,将会是一件非常头疼的事情,这也是导致术中迷失鞍底的主要原因之一。

问题六:如果有可能,非常希望看到屈老师用黏膜瓣颅底修补的视频!热盼!

屈教授答:请关注唐都神外资讯微信平台:tangdushenwai,我们会将视频发布在平台上,谢谢。

问题七:屈教授,您好!个人认为,垂体瘤不是切除就完事,有很多内分泌方面的问题需要处理。故想请教您:垂体瘤术后出现尿崩的患者,除监测电解质、每小时尿量和总出入量,有其它需要注意的吗?即便化验无低钠血症,术后仍需常规补浓盐吗?另外,对于术后尿崩的药物治疗,想请您谈下经验。

屈教授答:如果血钠正常,可以不需要补充高渗盐水。对于术后尿崩,我们在术后初始阶段会使用垂体后叶素皮下注射,起效后,逐渐转换成口服的弥凝进行处理。相对于尿崩后的治疗,我任务术中对垂体柄的保护和围手术期的激素替代治疗,都是有效预防术后尿崩发生的措施,做好这几项,可以降低术后尿崩的发生几率。

问题八:屈教授您好!垂体微腺瘤是经鼻入路的手术适应证,但其也可通过溴隐亭治疗,请问,您对年轻未孕女性微腺瘤患者的建议是怎样的?

屈教授答:垂体瘤分几种类型,其中有一种是泌乳素型垂体腺瘤,这类垂体腺瘤的初始治疗应从口服溴隐亭开始,而不是任何方式的手术治疗。具体是否是这一类型的垂体腺瘤以及如何服药,需要当面向医生咨询。

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编辑: 程培训

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