脑出血是神经外科常见疾病，大量脑出血的经典治疗手段是开颅血肿清除加去骨瓣减压。然而传统开颅手术至少具有如下缺点：1. 脑皮质和神经纤维损伤大；2. 生理应激反应重；3. 术后并发症多；4. 需二期颅骨缺损修补。
内通道系统是近年来兴起，用于辅助皮质下病损切除的微创技术。其最大好处是对正常脑组织损伤小。来自于美国弗吉尼亚大学大学的 Ding 等将此技术成功应用于一基底节区大量出血的患者，其文发表在近期的 Journal of Clinical Neuroscience 上。
病史
一位 77 岁男性因左侧偏瘫入院，既往有高血压病史。入院时头部 CT 可见右侧壳核出血破入脑室（量约 168.3 毫升）（图 1A）。经过术前评估，决定在内通道系统辅助下行血肿清除。
手术细节
术前行薄层 CT 扫描用于无框架立体定向系统的术前评估和术中导航。手术轨道为经血肿长轴。结合此病人血肿部位，在额下皮质侧方进入最优。
Mayfield 颅骨夹系统三点固定头颅，头颈部后仰左偏。切口选在右眉上缘，内自眶上切迹上方外至额颧缝。单极电凝分离枕额肌额腹及帽状腱膜。暴露自眶上切迹到额颧缝的眶缘。微型改良眶颧开颅法在额颧缝切开颅骨，用骨凿断开眶顶以游离骨瓣（图 1B）。
十字切开硬脑膜，开口大小以恰好通过内通道系统为准。我们应用 BraninPath 内通道系统，其由外鞘和内芯组成。外鞘内径为 13.5 mm，长度有 50、60 和 75 mm 等型号。外鞘臂固定于 Greenberg 牵开器并导入血肿腔。
神经导航下，将 75 mm 外鞘内通道系统导入血肿，达血肿长轴 2/3 处。拔出内芯并导入显微镜，以标准双手显微外科技术清除血肿。在血肿中心部位清除大部分血肿，周边血肿将自然塌陷并进入视野。血肿腔周边探查并彻底止血后撤出外鞘，此过程中又可清除部分残余血肿。
术后 CT 显示血肿大部分清除，占位效应解除，中线恢复（图 1C）。
图 1. A：术前轴位 CT 显示右侧壳核区域大量出血且破入脑室，量约 9.0×5.5×6.8 cm（168.3 ml），中线移位 6.5 mm。血肿在内通道系统辅助下经右侧微型改良眶颧开颅清除；B：术后颅骨三维重建显示微型改良眶颧开颅；C：轴位片显示占位效应和中线移位显著改善，残余血肿量约 21.1 ml（减少约 87%）。
内通道系统的局限性
1. 较硬的血凝块清除困难，需借助无创血肿清除器械辅助；
2. 术腔深部大量出血止血困难；
3. 因巨大量血肿常无明显长轴，故很难满意清除；
4. 内通道系统成功定位血肿十分依赖于立体定向导航系统，差之毫厘，谬以千里。
经验总结
血肿形态学特征是应用内通道系统清除脑出血的主要考量因素。有明显长轴的血肿，如圆柱状皮层下和楔形皮层血肿是其较好适应证。
