复杂性和多学科协作性是神经外科病人救护的特点。因此神经外科执业者所犯的医疗过错，不仅与其他亚临床专业有共性，也有神外学科的特点。而在神经外科实践中医疗过错是常见、危险和研究不足的。
据报道其发生率高达 25%-85%，而其中仅有 25% 的医疗过错可归因于手术技巧。大部分是源于整个医疗卫生体系：护士、医生、技师、管理者和病人本身。Rolston 博士等结合自身经验和以往报道向我们详细介绍了医疗过错的定义、神经外科医疗过错的流行病学特点、概念鉴别和应对策略，其文发表于 2015 年 4 月的 Neurosurg Clin N Am 上。
医疗过错的定义
医疗过错的定义多种多样，但其核心是：有意或无意地对病人或潜在对病人构成伤害。需要强调的是，有关病人安全方面的研究对医疗过错和不良事件是区别对待的（图 1）。而后者是指医疗救护时对病患的非故意性伤害，或未能提供医疗救护。
医疗过错有导致伤害的潜质，而不良事件已经构成伤害。换句话说，如果未及时制止医疗过错，则可能导致不良事件，而不良事件同样可以在没有医疗过错时发生（如非常成功的脑室外引流术后并发颅内出血则是不可避免的不良事件）。
图 1. 医疗过错和不良事件的关系：医疗过错是有意或无意地对病人或潜在对病人构成伤害。不良事件是指医疗救护时对病患的非故意性伤害，或未能提供医疗救护。不良事件可进一步分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。侥幸避险是指在构成伤害前就被制止的医疗过错。Errors：医疗过错；Adverse Events：不良事件，Preventable Adverse Events：可预防的不良事件； Non-Preventable Adverse Events：不可预防的不良事件；Near Misses：侥幸避险
医疗过错的流行病学
现代病人安全运动可能起源于 1999 年美国医学研究所发表的《人非圣贤，孰能无过：建立一个更安全的卫生系统》一书。医疗过错对医疗系统的影响涉及从服药到手术的各个环节。超过 14% 的神经外科病人经历围手术期并发症，而其中大部分是可以预防的。
1. 开颅手术部位和手术对象错误的几率为 2.2/10 万台手术。
调查显示，25% 的神经外科医生有过开颅左右侧错误的经历，35% 的神经外科医生在脊柱手术时有层面定位错误的经历。
2. 神经外科医疗过错方面的研究为数不多。
根据以往报道，85.3% 的病人经受过医疗过错。其中 24.2% 是由于污染，24% 是因为技术原因，22.4% 是因为设备原因，其余是因为拖延、护理、麻醉和其他原因。所幸，54.2% 的医疗过错没有或少有临床意义。
3. 手术过错导致沉重的经济负担。
美国全国开业医生数据库显示在 1990 年至 2010 年间手术过错的赔偿额为 13 亿美元，且不包括其中 90% 已申请但尚未获赔的病人。手术部位错误的平均赔偿额为 12.7159 万美元，体内异物存留的平均赔偿为 8.6247 万美元。虽然已有诸多政策和实践层面的干预，此类事件仍在上升。这或可归因于报道数量的增加。
4. 神经外科病人的诊治过程涉及医疗体系的各个环节，因此犯医疗过错的机会更多。
1.0% 的神经外科病人有过浅表部位感染，1.5% 发生术后肺炎，2.3% 发生泌尿道感染。
医疗过错的鉴别
鉴别医疗过错的方法多种多样，其敏感性和特异性各异。常见方法有特殊软件、发病率和死亡率方面的会议、事故报告和各种数据库。
「全球触发」软件是一款预防医疗过错发生的软件。其以一系列可能存在医疗过错的不良事件为触发点，软件触发后会自动标记该不良事件并手动分析。虽然分析过程费时费力甚至不切实际，但其敏感性和特异性分别为 94.9% 和 100%。
发病率和死亡率方面的会议是神经外科监测医疗过错最常用方法。此方法经济且教育性强，然而却有以下缺点：1. 大部分医疗过错是由当事医生公布，侥幸避险常不被提及；2. 医生更倾向于关注自己和他人在过错中的失误，鲜有考虑医疗系统本身所起的作用。
事故报告是由医生、护士和卫生保健工作者通过书面或计算机系统提供的事故汇总。其典型缺点是没有系统性和非标准化。
索赔数据库（如美国国家住院病人样本库）、前瞻性注册（如美国外科医生学会、国家外科质量改进计划、国家神经外科质量和结果数据库和国际脊柱研究学会）是神经外科文献的常见来源。其在统计神经外科常见并发症和不良事件发生频率方面虽然贡献显著，但没有特异性地追踪医疗过错。
这些数据库的共同缺点是：1. 没有指出所报道事件是否可以预防；2. 没有给出事件原因是人为或系统导致。况且索赔数据库的数据都是由非医务人员录入，所以这些数据的准确性和完整性无法保证。因此这些数据库有很好的特异性（98.5%）而敏感性奇低 (5.8%)。
降低医疗过错的策略
降低医疗过错的第一层面是文化。医疗队伍的所有成员都应该以开诚布公地探讨及防患于未然地寻找医疗过错为荣。这样做从经济和患者接受度方面看没有障碍，然而要如此公开透明地讨论医疗过错还存在医院和社会方面的壁垒。
第二个层面是预防医疗过错的一揽子措施。行为前清单是一个突出例子。世界卫生组织（WHO）在 2007 年编制了手术安全清单，用于改善外科团队沟通和确保术前步骤良好执行。多点调查显示，WHO 的术前清单减少了 4% 的并发症和 0.7% 的死亡率。随后很多神经外科手术都采用了类似清单和暂停确认程序。此类措施的实施使手术部位错误和医疗过错都有所降低。
这些措施对于神经外科手术至关重要，因为神经外科手术是继整形外科手术和普通外科手术之后第三大容易出现手术部位错误的专科。很多医疗过错的发生就是由于医务工作者沟通不畅所致，因此行为前清单无疑仍将是外科手术的重要组成部分。
另一种减少或消除医疗过错的有效方法是开发新技术以减少医疗过错的发生机会，如条形码服药标记、麻醉气体的销安全系统和计算机医嘱录入系统。神经外科手术中广为应用的一种方法是术中影像导航，如无框架立体定向导航系统和术中影像。
术中影像导航不仅使神经外科医生更快、更准确地找到颅内病变，也能在开颅前就准确定位颅内重要正常结构（如静脉窦）。而且术中导航几乎能完全避免手术部位错误。
另外一种减少医疗过错的方法是选择资质最好的诊疗中心。同类操作越多，其相关的发病率和死亡率就越低。这种体量-结果效应在动脉瘤手术、颈动脉内膜切除术、癫痫手术、经鼻蝶手术、血管内治疗和脊柱手术中已经显现。这种体量-结果效应是因为同类操作越多的诊疗中心，其服务质量、犯错几率、熟练程度（护士、麻醉师、消毒部门和放射科等）就越好。
伦理学考量
探讨医疗过错有两大伦理学问题：
1. 现代医疗卫生系统不能正视、探讨和研究医疗过错以保证病人安全（尤其是神经外科）；
2. 向病人及其家属公开医疗过错。
现在神经外科医生犯医疗过错通常不会遭到伦理学的指责，因为人非圣贤、孰能无过。然而不去研究进而减少医疗过错是违反伦理学原则的。笔者建议从个体层面，每位神经外科医生应该参与某种前瞻性医疗过错追踪实践，不论其是标准的系统录入还是个人数据库。
很显然不论从伦理还是法律层面，及时向患者和家属公开医疗过错是势在必行的。任何一个通情达理的人都想了解医疗过错对病人的伤害或者其潜在危害。这样做不仅捍卫了病人的尊严与自由，从现实主义角度也减少了法医活动和经济投入。
责任编辑：程培训
