爆炸冲击伤:请警惕那些「看不见」的危害

2015-08-14 22:23 来源:丁香园 作者:lightningwing
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因为在和平年代,爆炸发生较为少见,而冲击波相关的损伤可以呈现独特的伤员分类、诊断、处理模式,所以给进行急救处理和后期治疗的医生带来一定的挑战。 本文由站友 @lightningwing 提供,参考了美国疾病预防控制中心(CDC)发布的爆炸冲击伤临床医生须知,对于关键点予以介绍,希望对受灾人群及前线临床医生有所帮助。

关键概念

1. 爆炸可以导致独特的损伤,幸存者占主导的损伤类型通常为穿刺伤及钝器创伤

2. 对于第一时间的幸存者来说,肺冲击伤是最常见的继发性致命原因。

3. 在密闭空间(地雷,建筑物或大型车辆内)的爆炸和建筑物塌陷通常导致更高的发病率及死亡率。

4. 爆炸开始的一小时内的初始伤亡人数差不多相当于总伤亡人数的一半。这对预测医疗资源和治疗的需求数字是非常有用的。

5. 特别要注意「逆转性」伤员分类模式——轻伤人员通常先运到,而重伤致命伤患者后到。这时就需要急救人员将重伤伤员经「快速通道」转运并直接送入最近的医院。

爆炸分类

爆炸可以按照剂量分为高阶爆炸(HE)或低阶爆炸(LE),两者 会导致不同的损伤类型。

高阶爆炸会产生超音速的过压冲击波。典型的高阶爆炸包括 TNT、C-4、硝化甘油炸药、炸药、硝酸铵燃油(铵油)。

低阶爆炸产生一个亚音速的爆炸,并且一般不会产生高阶爆炸样的过压冲击波。典型的低阶爆炸物包括雷管、火药和大多数石化燃料相关的爆炸(比如燃烧弹或者飞机制导导弹)。

冲击波损伤分期

四种基础冲击波损伤机制按照发生时期分为首期、二期、三期和四期损伤(表 1)。

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「冲击波」(首期)通常是由于 HE 爆炸产生的过压冲击波导致的。冲击波损伤可以通过解剖学和病理学改变确认,这一改变通常是由于直接或者反射的过压冲击波在体表压力所产生的。HE 产生的「冲击波」(过压)应和「冲击风」(由超热气流产生)相区别。后者可以由 HE 和 LE 共同产生。

LE 爆炸导致的分类和 HE 不同,因为其缺乏 HE 那样定义明确的过压冲击波。LE 爆炸的损伤机制包括碎片穿透伤,冲击风(不是冲击波)和热损伤。在 HE 和 LE 的二期、三期和四期爆炸损伤中均有大量重叠。

各脏器冲击波损伤

先看一下爆炸相关总览(表 2):

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1. 眼部损伤

高达 10% 的所有冲击波幸存者有明显的眼损伤。这些损伤主要是由于高压投射物所导致的眼穿孔,这些损伤开始表现为轻微的眼部不适,可以持续进展到爆炸发生后几天、几周甚至几个月。

症状包括眼部疼痛或刺激、异物感、视力改变、眼眶周的肿胀或擦伤。结果可以包括视力减退、眼前房出血、穿孔、结膜下出血、异物、或眼睑伤口。

因此推荐事发后进行自愿的验光及视力检查。 

2. 肺部损伤

「冲击肺」是 HE 过压冲击波直接导致,是对爆炸后初始幸存者最常见的、致命的初始冲击伤。

冲击肺的特征通常在对冲击幸存者一开始评估时就会发现,但也可能最晚在爆炸后 48 小时才被发现。冲击肺可以由特征性的「呼吸暂停、心动过缓和低血压」三联征确定。它可以出现从散在瘀斑到支气管出血不同的症状。

应该怀疑在任何暴露在冲击波后伴有呼吸困难,咳嗽,咯血,胸痛的幸存者可能存在肺冲击伤。冲击肺患者在肺部 X 线检查中呈现典型的「蝴蝶」征。

因此推荐对所有暴露在冲击波下人群进行肺部 X 线检查。如果怀疑有冲击肺的情况下,在进行全身麻醉或飞行前应行预防性胸管(胸廓造口术)。

3. 耳损伤

爆炸的首期冲击伤可以导致显著的耳损伤发病率,但是很容易被忽视。损伤取决于耳朝向冲击波的方向。鼓膜穿孔是最常见的中耳损伤。

在对幸存者的初期评估就应进行耳损伤的评估,对伴有任何表现的听力下降、耳鸣、耳痛、眩晕、外耳道出血、鼓膜破裂或耳道流脓都应怀疑耳部冲击伤。

所有暴露于冲击的患者应当随后进行耳科评估及听力测试。

4. 腹部损伤

含气的胃肠道是冲击波首期效应中最脆弱的部分。

爆炸冲击波会导致急性肠穿孔、出血(从小瘀斑到大出血)、肠系膜剪切性损伤,实体器官撕裂伤和睾丸撕裂。

腹部冲击波损伤应当在任何伴有腹痛、恶心、呕吐、吐血、直肠疼痛、里急后重、睾丸疼痛、原因不明的血容量减少,或者是任何无其他原因的急腹症患者中考虑。在出现其他并发症之前,腹部损伤可以不伴其他临床症状。

5. 脑损伤

首期冲击波可以在不伴直接头部冲击的情况下导致脑震荡或轻度的创伤性脑损伤。

当受害者暴露于冲击波后且伴有头痛、疲劳、注意力不集中、嗜睡、抑郁、焦虑、失眠、及合并其他症状时可考虑脑损伤。这一脑震荡的症状和创伤后应激障碍的症状可以是相似的。

急诊处理措施

1. 遵循你的医院和地区灾难系统的计划。

2. 对「逆转性」的患者临床路径有预期,即最重的伤员通常是在轻伤员之后到达,这时应当对重伤员进行「绿色通道」并直接送达最近的医院。

3.「第一波」冲击波的伤亡人数通常可以由头一小时伤亡人数的两倍来进行粗预测。

4. 从警方、消防、事故指挥系统负责人、区域性急诊部门、卫生部和可靠的新闻来源 获得并记录这次爆炸的起因,潜在毒性暴露环境风险和受害者位置等细节。

5. 如果建筑出现塌陷,则事故的严重性将会增加,并预期会出现伤亡人员的抵达延迟。

医疗管理措施

1. 冲击波损伤并不局限于某一处,应该考虑到在任何爆炸区域都可能存在受害者。

2. 冲击波相关的腹部损伤可以在初期没有任何临床症状,直到进展到出现急腹症或败血症症状。

3. 在所有幸存者中,最常见的损伤是任何体表位置的穿透伤和钝击伤。首期冲击肺和冲击腹部损伤都伴有较高的死亡率。「冲击肺」是最常见的初期幸存者的死亡原因。

4. 冲击肺在暴露于爆炸冲击波后很快就会出现。它可以由腹部 X 光片的「蝴蝶」征来确诊。如需对患者进行全身麻醉或飞行转运前推荐进行预防性胸管(胸廓造口术)。

5. 听觉系统损伤和脑震荡经常会被忽视。这些轻度创伤性颅脑损伤和创伤后应激障碍的症状可以鉴别。

6. 孤立性鼓膜穿孔并不是冲击波损伤的标志;然而,任何创伤性的截肢都是多发性系统损伤的标志。

7. 空气栓塞是冲击波损伤常见的并发症。其可以表现为卒中、心梗、急性腹痛、失明、失聪、脊髓损伤或跛行。高压氧治疗也许对一些病例有效。

8. 筋膜室综合征、横纹肌溶解和急性肾功能衰竭经常合并于房屋倒塌、营救时间过长、严重烧伤和一些中毒情况下。

9. 应当在工业爆炸和犯罪爆炸发生后都考虑到受害者暴露吸入有毒气体中毒的情况。

10. 伤口可能存在严重污染,应考虑进行一期延迟缝合并评估破伤风风险。应对伤口、头部损伤、眼、耳及应激相关并发症进行密切随访。

11. 于患者的交流和指导医嘱应当同时写下来,因为患者可能存在暂时和永久性耳聋,耳鸣情况。

编辑: 程培训

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